חברת הביטוח מתעמרת בקשישה עיוורת בת 90

נדמה שאין סוף לסיפורים על חברות ביטוח המתעמרות בחולים סיעודיים – אך חרף כך, הפרשייה המתוארת בתביעה אותה הגיש לאחרונה עו"ד רפאל אלמוג ממשרד אלמוג-שפירא – מעלה ככל הנראה את רף ההתעללות לשיאים חדשים – לכאורה כמובן.




על פי התביעה, קשישה עיוורת בת 90 מנהריה, אשר איבדה את שני ילדיה למחלת הסרטן – עברה אירוע לב חמור שהפך אותה לחולה סיעודית. אנשי המוסד לביטוח לאומי שבדקו את הקשישה דירגו אותה בדרגת סיעוד גבוהה בשיעור של 150%.

הקשישה הגישה בקשה להפעלת פוליסת סיעוד בה היא מבוטחת  – והחברה שלחה לביתה רופאה שתבדוק אותה. ואכן, נציגת החברה  כתבה בחוות דעתה כי האישה אכן עונה להגדרת אדם סיעודי, מפני שנכשלה ב-4 מתוך 6 מבחני תפקוד: קימה ושכיבה, הלבשה, רחצה וניידות.

לדברי עו"ד אלמוג המייצג את הקשישה, "חברת הביטוח לא התכחשה להיותה של הקשישה סיעודית – אך קבעה כי לא תינתן לה הגימלה – מפני שהגיע לידיה מידע הסותר את ממצאי הרופאה".

"מדובר בהתנהלות צינית ונפשעת – שהמניע לה הוא לא אחר מאשר תאוות בצע של חברות הביטוח" טוען עו"ד אלמוג "על כל חודש של מימון חולה סיעודי אמורות חברות הביטוח לשלם אלפי שקלים. כל דחייה שכזו מטרתה לחסוך לחברת הביטוח כסף רב".

בימים אלה הגיש עו"ד אלמוג תביעה נגד חברת הביטוח על סך של כ-50 אלף שקלים – התגמולים שלטענתו חברת 'כלל' נמנעה מלשלם לקשישה חרף נכותה, וכן החזר על תשלום הפוליסה החודשית שהחברה ממשיכה לגבות ממנה.

כמו כן, מבקש עו"ד אלמוג מבית המשפט להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית, וכן הוצאות משפט ושכ"ט עורכי דין. התביעה הוגשה לביהמ"ש השלום בתל אביב. טרם הוגש כתב הגנה.

אלמנה עיוורת כבת 90 – תושבת נהריה, בוטחה בפוליסת ביטוח מטעם קולקטיב קופת החולים , הכוללת גם ביטוח סיעודי.

בתביעה אותה הגיש פרקליטה, עו"ד רפאל אלמוג – נטען כי לפני כשנה סבלה הקשישה מארוע של אי-ספיקת לב שגרם למצבה הרפואי והתפקודי להתדרדר מאד. החל ממועד זה, הפכה הקשישה לסיעודית לחלוטין, בעלת צורך בסיוע בכל תפקודי היומיום, לרבות קימה ושכיבה (מעברים), הלבשה, רחצה וניידות. ואכן, המוסד לביטוח לאומי הכיר בקשישה כסיעודית בדרגת מוגבלות סיעודית גבוהה ביותר, בשיעור של 150%.

בשל מצבה, פנתה הקשישה לחברת הביטוח , לקבלת תגמולי הביטוח שלהם היא זכאית. חברת הביטוח שלחה רופאה מומחית מטעמה, אשר בדקה את הקשישה ב-2 במאי 2016.

המומחית קבעה באופן חד משמעי, כי הקשישה זקוקה לסיוע בתפקודי היומיום, בין היתר במעברים, בניידות, בהלבשה וברחצה. "המומחית קבעה כי הקשישה מתקשה ב-4 מתוך 6 פעולות המדדים, ומשכך – זכאית לתגמולי סיעוד", טוען עו"ד אלמוג.

לדבריו, ניתן היה לצפות, כי לאחר שתקבל את חוות דעתה של המומחית מטעמה, תעביר חברת 'כלל' לקשישה את כלל תגמולי הביטוח שלהם היא זכאית – אולם באופן שאינו ברור, שלחה החברה מכתב לקשישה ובו הודיעה לה כי היא איננה זכאית לתגמולים – מפני שאיננה עונה להגדרת סיעודית על פי תנאי הפוליסה.

"כך, למרות מצבה הסיעודי הברור של התובעת, שהנתבעת עצמה מפרטת במכתב הדחייה עצמו, נותרה הקשישה הסיעודית ללא תגמולי ביטוח" טוען עו"ד אלמוג.

לדבריו, חברת הביטוח לא נהגה כפי שכל מבטחת סבירה, הגונה וישרה היתה נוהגת, והתנהגותה מנוגדת לחבות הביטוחית, לחוק חוזה הביטוח, לחוק הגנת הצרכן ולכל דין. "מדובר בחוסר תום לב מוחלט של הנתבעת, ללא כל בסיס משפטי או עובדתי" טוען עו"ד אלמוג.

"התנהלות חברות הביטוח אל מול מבוטחים סיעודיים היא למרבה הצער מגמה מוכרת וידועה", טוען עו"ד אלמוג. "עם זאת, גם במסגרת מגמה זו יש שיאים חדשים של נבזות וניצול ציני, והפרשיה נשואת תביעה זו היא ללא ספק אחד מאותם שיאים".

לאחרונה הגיש עו"ד אלמוג תביעה, בשם הקשישה, נגד חברת הביטוח, במסגרתה הוא דורש כי החברה תשלם לקשישה את סך תגמולי הביטוח הסיעודיים לעבר, מפברואר 2015 ועד אוגוסט 2016, בסכום של 51,822 שקלים. בנוסף, תובע עו"ד אלמוג להשיב לקשישה את דמי הביטוח החודשיים ששולמו על ידה בחודשים הללו. כמו כן דורש עו"ד אלמוג שחברת הביטוח תמשיך לשלם לקשישה בעתיד את תגמולי הביטוח הסיעודיים על פי חוזה הביטוח באופן מלא, וכן, כי תשחרר אותה מתשלום דמי הביטוח לעתיד. עוד מבקש עו"ד אלמוג מבית המשפט, שישית על חברת הביטוח ריבית עונשית בשיעור המקסימלי, בשל "התנהלותה המקוממת וחסרת תום הלב". התביעה תידון בביהמ"ש השלום בתל אביב. טרם הוגש כתב הגנה.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית




משאל גולשים ניוז חיפה והקריות

  • לאור תחרות הדגלים הלאומנית - האם תשקלו לתלות דגל ברכב/דירה?

    צפה בתוצאות

    Loading ... Loading ...


אנו פועלים רבות על מנת לכבד זכויות יוצרים - לפי ס׳ 27א לחוק זכויות יוצרים - אם זיהיתם יצירה שלכם מוזמנים ליצור קשר למתן קרדיט newshaifa.net1@gmail.com

עוד בחוק ומשפט