"טענה מקוממת ולא אנושית"

למרות שמומחית מטעמה קבעה כי החולה סיעודי – ב'כלל' טוענים: "הוא לא סיעודי"




מצבו הבריאותי של חבר קיבוץ ממרכז הארץ התדרדר קשות לאחר ניתוח בעמוד השדרה הצווארי אותו עבר בשנת 2010.

עו"ד רפאל אלמוג צלמת אפרת ספקטור

לדברי עוה"ד אלמוג, המייצג אותו כיום – פנה האיש, בשל חוסר ידע – בתביעה למימוש הביטוח הסיעודי שלו רק בשנת 2013. האיש נבדק ע"י מומחית רפואית מטעם חברת 'כלל-ביטוח' כשבועיים לאחר פוג תוקף הפוליסה – וזאת כבר לאחר שהוכר כסיעודי ע"י רשות המסים והמוסד לביטוח לאומי.


מומחית 'כלל ביטוח' קבעה כי האיש אכן סיעודי עפ"י הגדרות הפוליסה, אך חרף כך ב'כלל-ביטוח' מתעקשים – האיש איננו סיעודי – לא היה כזה כשהיה מבוטח בחברה, וגם כיום איננו סיעודי.

"מדובר בטענה מקוממת וצינית של חברת הביטוח, טענה שאיננה נשענת על שום ראיה בתיק הרפואי" טוען עוה"ד אלמוג. "כל מטרתה של 'כלל ביטוח' בדחייתה את התביעה הינה לחסוך כספים על גבו השחוח של המבוטח, אשר שילם מכיסו אלפי שקלים לאורך השנים לצורך רכישת ביטוח שיעמוד לצדו ביום סגריר".

לדברי עוה"ד אלמוג, לאחרונה התפרסמו בתקשורת מספר רב של מקרים בהם חברות ביטוח, ובראשם 'כלל' – סירבו להכיר בחולים סיעודיים ככאלה, ומנעו מהם לקבל תגמולים למרות שעמדו בהגדרות הפוליסה. כתוצאה מגל הפרסומים הבשילו מספר יוזמות חקיקה אשר מטרתן להעניש חברות ביטוח המונעות תגמולים ממבוטחים שלא בתום לב – ובראשם חולים סיעודיים.

לדברי עוה"ד אלמוג, מצבו הרפואי של התובע החל שנים לפני שהגיש את התביעה נגד חברת 'כלל', ולראיה – הוא הוכר כסיעודי ע"י מס הכנסה כבר במהלך שנת 2011, וע"י המוסד לביטוח לאומי בשנת 2012.

בימים אלה מתנהלת תביעתו של החולה נגד 'כלל-ביטוח' בביהמ"ש השלום בתל אביב – בה מתבקשת חברת הביטוח לשלם לתובע את כל התגמולים שנמנעו ממנו החל משנת 2013, וכן להמשיך ולשלמם לעתיד – בצירוף ריבית עונשית.

חבר קיבוץ ממרכז הארץ בשנות ה-60 לחייו, החל סובל משיתוק חלקי בארבע גפיו לאחר שמצבו הבריאותי התדרדר מאז שעבר ניתוח בעמוד השדרה הצווארי. על פי הרשומות הרפואיות שהוגשו לבית המשפט במסגרת התביעה אותה הגיש נגד חברת 'כלל ביטוח' עולה כי התובע סובל מהפרעות מתן שתן קשות, ומצונתר בין 4 ל-5 פעמים ביום ובלילה לצורך כך.

הוא גורר את רגל ימין, סובל משיתוק ביד ימין, מחוסר תחושה בפלג גופו הימני לרבות בפנים, מבלטי דיסק צוואריים עם הגבלות תנועה קשות של הצוואר והגב, הגבלות קשות ביישור מרפק וברך ימין – ומתנהל בחייו בכיפוף קשה ומשמעותי של גבו, ומתנייד רק באמצעות כיסא גלגלים.

מצבו הבריאותי הקשה של התובע מונע ממנו לבצע פעולות יומיומיות כגון ניידות,  קימה וישיבה, רחצה, הלבשה, שליטה על הסוגרים  ונשיאת משקל – ולכן הוכר כנכה ברמה קשה וכסיעודי וזקוק לעזרה סיעודית מלאה לאורך שעות היממה – הן ע"י המוסד לביטוח לאומי והן ע"י רשות המסים.

מס הכנסה קבע: נכות צמיתה של 90.5%

בפברואר 2011 קבע מס הכנסה את נכותו הצמיתה של הגבר בשיעור של 90.57%. במוסד לביטוח לאומי – אגף ניידות קבעו את נכותו הצמיתה של האיש, כשנתיים לאחר מכן, בדצמבר 2012, בשיעור של 80%, ואילו במוסד לביטוח לאומי שר"מ (שירותים מיוחדים לנכים) קבעו, כי הגבר תלוי בזולת ברוב פעולות היומיום, תלוי בעזרה בהלבשה, סובל מנפילות רבות, אינו יציב וזקוק להשגחה, ולכן הוא זקוק לעזרה רבה בכל פעולות היומיום, בשיעור של 105% (במעברים, בשליטה וברחצה – נזקק לעזרה רבה, בהלבשה – תלוי לחלוטין). בדיקת חברת "נועם" מטעם "דקלה חברה לביטוח" ביוני 2014 קבעה אף היא, כי התובע נזקק לעזרה רבה במעברים, בהלבשה וברחצה.

"אין ספק כי מצבו הרפואי של התובע עונה על הגדרות מקרה סיעודי בפוליסה, ואין ולא יכול להיות ספק, כי מצבו הרפואי של התובע כעולה מהתיעוד הרפואי ממלא אחר ההגדרות של מקרה סיעודי, כהגדרתו בפוליסה", טוען עו"ד רפאל אלמוג, ממשרד עורכי הדין אלמוג שפירא.

חרף כך, חברת 'כלל-ביטוח' שביטחה את הגבר בפוליסת ביטוח סיעודי "משקי הקיבוצים" – סירבה להכיר בגבר כסיעודי, לאחר שפנה אליה במהלך שנת 2013.

"על פי תנאי הפוליסה, התחייבה הנתבעת לשלם לתובע סכום חודשי בסך 8,900 שקלים, נומינלי לכל החיים, באם התובע יהיה במצב סיעודי", טוען עו"ד אלמוג.

חברת כלל הכירה בשלושה חוסרים תפקודיים אצל הגבר, על פי הערכת מומחית מטעמה ב-29 בינואר 2014: הלבשה, רחצה ומעברים. עם זאת, החברה סירבה להעניק לחולה את הכיסוי הביטוחי, בטענה כי איננו סיעודי.

לדברי עוה"ד אלמוג, "טענת 'כלל ביטוח' לא רק שאינה נתמכת ע"י הנתונים הרפואיים הרבים הקיימים בתיק – אלא שהיא נגועה בציניות קשה ואינה אנושית. כל מטרתה היא להפקיר את המבוטח, לטרטר אותו – ולהימנע מלשלם לו את הכספים המגיעים לו על פי הרשום בפוליסה אותה רכש במיטב כספו".

בימים אלה מתנהלת תביעתו של החולה הסיעודי נגד 'כלל-ביטוח' בביהמ"ש השלום בתל אביב, ובה מתבקש בית המשפט לחייב את חברת 'כלל-ביטוח' לשלם לתובע את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה, מחודש נובמבר 2013 ועד למועד הגשת התביעה – וכן תגמולים לעתיד. כמו כן, מבקש עוה"ד אלמוג כי יתווספו לכל הכספים החייבים הפרשי הצמדה וריבית – וכן ריבית עונשית – בשל יחסה חסר תום הלב של חברת הביטוח.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוגשפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית




משאל גולשים ניוז חיפה והקריות

  • לאור תחרות הדגלים הלאומנית - האם תשקלו לתלות דגל ברכב/דירה?

    צפה בתוצאות

    Loading ... Loading ...


אנו פועלים רבות על מנת לכבד זכויות יוצרים - לפי ס׳ 27א לחוק זכויות יוצרים - אם זיהיתם יצירה שלכם מוזמנים ליצור קשר למתן קרדיט newshaifa.net1@gmail.com

עוד בחוק ומשפט